Header image  
Brunssum Onderbanken

 

 
line decor
  Home:  
line decor
 

 

Aanmeldingsformulier.


Ondergetekende wil graag lid worden van het Groene Kruis Brunssum. De contributie bedraagt voor leden die per acceptgiro betalen €6.00 en voor hen die automatisch betalen €5,00/jaar per gezin inclusief kinderen tot 20 jaar, prijspijl 2010.

Voorletters
 
Achternaam
Straat
Postcode
Plaats
   
E-mailadres
Telefoonnummer
Bankrekenignummer
   
Betaalwijze
Accept Automatisch
   


 
  © Groene Kruis Brunssum